近日，**醫(yī)保局官網(wǎng)公布了１０例欺詐騙保的典型案件，涉及偽造住院、偽造病歷、偽造票據(jù)、虛開診療項目、虛開用藥醫(yī)囑、虛假入庫、冒名使用醫(yī)保卡等違法行為。

江蘇省南京市溧都醫(yī)院騙取醫(yī)?；鸢甘瞧渲幸粋€。２０２１年９月，南京市醫(yī)保局經(jīng)大數(shù)據(jù)篩查分析、現(xiàn)場檢查并立案調(diào)查發(fā)現(xiàn)，南京溧都醫(yī)院涉嫌于２０２０年４月**２０２１年８月期間，以偽造患者住院、虛構(gòu)醫(yī)藥服務項目等手段騙取醫(yī)?；?。隨后，南京市醫(yī)保局及時將該線索移送**公安部門。

２０２２年７月，南京市醫(yī)保部門追回涉案統(tǒng)籌基金５２９．７０萬元；２０２３年３月，南京市中級人民法院做出如下判決：院長顧某某犯詐騙罪，判處有期徒刑１２年，并處罰金人民幣４０萬元；財務負責人程某某犯詐騙罪，判處有期徒刑３年，緩期４年，并處罰金人民幣１０萬元。

在這個欺詐騙保案例的偵破過程中，大數(shù)據(jù)篩查分析發(fā)揮了重要作用?！搬t(yī)保基金監(jiān)管點多、線長、面廣，要織牢織密基金監(jiān)管網(wǎng)，**須要用大數(shù)據(jù)、信息技術(shù)賦能?！苯照匍_的國務院政策例行吹風會上，**醫(yī)療保障局副局長顏清輝說。

目前，**統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺日均結(jié)算量約為１８００萬人次，**高日結(jié)算量約為３４７６萬人次。除了數(shù)量大以外，隨著打擊欺詐騙保工作的深入開展，定點醫(yī)藥機構(gòu)“明目張膽”的騙保行為有所減少，但是“跑冒滴漏”現(xiàn)象依然比較普遍，騙保手段更趨隱蔽、專業(yè)，欺詐騙保和醫(yī)療腐敗交織在一起，監(jiān)管難度不斷加大。

為了應對嚴峻復雜的醫(yī)保基金監(jiān)管工作，從２０２２年開始，**醫(yī)保局依托**統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺，建立反欺詐數(shù)據(jù)監(jiān)測專區(qū)，研究開發(fā)了“虛假住院”“醫(yī)保藥品倒賣”“醫(yī)保電子憑證套現(xiàn)”“重點藥品監(jiān)測分析”等大數(shù)據(jù)模型，并與公安機關(guān)積極推進線索聯(lián)合查辦，取得了初步成效。

**醫(yī)保局基金監(jiān)管司司長蔣成嘉介紹，以誘導住院、虛假住院為例，不法分子多通過返還現(xiàn)金禮品、提供免費體檢等方式，收取參保人的就醫(yī)憑證辦理住院，參保人“被住院”的情況屢見不鮮。騙保方式從個體到團伙，再到醫(yī)患合謀聯(lián)合騙保，應該說形式愈發(fā)隱蔽、手段也更加多樣。

２０２１年，**醫(yī)保局通過建立“虛假住院”模型，運用大數(shù)據(jù)分析技術(shù)，僅一周時間就完成對**４２萬余家定點醫(yī)療機構(gòu)近３８億條海量數(shù)據(jù)的篩查分析，發(fā)現(xiàn)大批可疑線索，有效破解了傳統(tǒng)人工核查發(fā)現(xiàn)難、效率低的難題。在公安機關(guān)的大力支持下，**終查獲醫(yī)藥機構(gòu)６２家，抓獲犯罪嫌疑人４９９人，涉案金額高達１．５億元。

（文章來源于互聯(lián)網(wǎng)）